Приложение к Постановлению от 05.04.2012 г № 51-ПГ Заявка
Заявка на участие в конкурсе по предоставлению субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях содействия реализации ими целевых социальных программ (социальных проектов), проводимом управлением общественных связей аппарата Правительства Тверской области
| Название организации-заявителя | |
| Приоритетное направление конкурса (номинации) | |
| Название социальной программы (социального проекта) | |
| Контактная информация: | |
| почтовый (с индексом) адрес | |
| номер телефона/факса | |
| адрес электронной почты | |
| Ф.И.О. руководителя организации | |
| телефон/факс | |
| Адрес электронной почты | |
| Ф.И.О. руководителя проекта (ответственное лицо): | |
| телефон/факс | |
| адрес электронной почты | |
| География социальной программы (социального проекта) | |
| Срок выполнения социальной программы (социального проекта) (начало и окончание) | |
| Запрашиваемая сумма | |
| Полная стоимость социальной программы (социального проекта) | |
| Имеющаяся сумма (в том числе собственных и привлеченных средств) | |
| Информация об организации-заявителе | |
| Полное название организации (согласно свидетельству о регистрации) | |
| Сокращенное название | |
| Номер свидетельства о государственной (последней) перегистрации, дата его выдачи, название регистрирующего органа | |
| Наличие структурных подразделений *(1): | |
| общее количество | |
| вид | |
| местонахождение | |
| Юридический адрес (с почтовым индексом) | |
| Адрес фактического местонахождения | |
| Почтовый адрес (с индексом) | |
| Телефон/факс | |
| Адрес электронной почты | |
| Ф.И.О. и должность руководителя организации: | |
| Ф.И.О. главного бухгалтера | |
| Реквизиты организации: | |
| ИНН/ОГРН | |
| наименование учреждения банка | |
| местонахождение банка | |
| расчетный счет | |
| корреспондентский счет | |
| БИК | |
| КПП | |
| География деятельности (перечислить все территории, в которых осуществляется регулярная деятельность) | |
| Основные сферы деятельности (не более 3) | |
| Основные направления деятельности (не более 5) | |
| Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период): | |
| физических лиц | |
| юридических лиц | |
| Количество штатных сотрудников (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период): | |
| на постоянной основе | |
| временных | |
| Доходы организации за последний финансовый год (руб.) | |
| Источники доходов организации и доля в (%) каждого источника: | |
| зарубежные организации | |
| членские взносы | |
| государственные и муниципальные организации | |
| коммерческие организации | |
| собственная хозяйственная деятельность | |
| другое | |
| Основные реализованные социальные программы (социальные проекты) (за последние 2 года, не более 10 примеров, приложить на отдельном листе) | |
| Имеет ли организация опыт работы по грантам: да, нет. Если опыт работы по грантам имеется, перечислить все полученные гранты за последние 3 года с указанием грантодателя, периода выполнения гранта, суммы, названия социального проекта (социальной программы) | |
| Полноту и достоверность информации подтверждаю | |
| Заявитель: | |
| Ф.И.О. | |
| должность (основание полномочий) | |
| подпись | МП |
-------------------------------------------
*(1) Указать, если имеются