Протокол
согласований на производство земляных работ
N _______ от ______________
выданный по адресу ________________________
Заинтересованная организация Подпись Расшифровка подписи
М.П.
Приложение: топографический план М 1:500 с указанием прокладки и переустройства подземных инженерных коммуникаций.