Приложение к Решению от 26.04.2012 г № 184 Заявка

_____________________________________________ заявка на производство земляных работ

    N _____                                  от "___" _____________ 20__ г.
    _______________________________________________________________________
                       (наименование организации заказчика,
___________________________________________________________________________
                   Ф.И.О. руководителя, адрес, телефон)
просит Вас выдать разрешение на производство земляных работ для
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                (вид работ)
с ____________________ 20___ г.              по __________________ 20___ г.
ул. _______________________________________________________________________
на участке от ______________________________ до ___________________________
протяженностью __________. Вид и объем вскрываемого покрытия ______________
___________________________________________________________________________
   (проезжая часть, тротуар, газон, технический проезд и тому подобное)
Подрядчик _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (наименование организации, Ф.И.О. руководителя, адрес, телефон)
    Гарантирую     наличие    материалов,   рабочей    силы,    механизмов,
автотранспорта,  необходимое  количество  щитов  для ограждений, пешеходных
мостиков,  предупреждающих  средств  безопасности (красные фонари, дорожные
знаки  и  тому подобное), аншлагов и восстановление полного благоустройства
территории после окончания работ в соответствии с условиями разрешения.
    Ответственные за выполнение работ:
    Заказчик ______________________________________________________________
                                  (должность, Ф.И.О., телефон)
    Подрядчик _____________________________________________________________
                                 (должность, Ф.И.О., телефон)
    Адрес организации заказчика ___________________________________________
    Расчетный счет ________________________________________________________
    БИК ___________________________________________________________________
    ИНН ___________________________________________________________________
    КПП
    Код по ОКПО ___________________________________________________________
    Приложение:
    - схема привязки к местности.
    Руководитель организации _______________________ / ___________________/
                                                         М.П.
    Главный бухгалтер _______________________________ / __________________/
                                                         М.П.