Приложение к Решению от 26.04.2012 г № 184

    по адресу: ____________________________________________________________
    согласно разрешению на производство земляных работ N _____ от _________
    г. Кимры                                     "_____" __________________
    Комиссия в составе:
    Представителя исполнителя работ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          Ф.И.О., должность, документ, подтверждающий полномочия
    Представителя заказчика
___________________________________________________________________________
          Ф.И.О., должность, документ, подтверждающий полномочия
   Представителя Администрации г. Кимры
___________________________________________________________________________
          Ф.И.О., должность, документ, подтверждающий полномочия
    Представителя управляющей компании, ТСЖ (по согласованию)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          Ф.И.О., должность, документ, подтверждающий полномочия
произвела осмотр работ, выполненных
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      наименование исполнителя работ
и составила настоящий акт о нижеследующем:
    1.  К освидетельствованию предъявлены следующие работы: засыпка траншеи
(котлована) по адресу: ____________________________________________________
    2.   Работы   выполнены   согласно   проектно-сметной   документации  и
разрешению на производство земляных работ N _________ от __________________
    3. При работе применены _______________________________________________
                                           наименование материалов
    4.  При  выполнении  работ  отсутствуют  (или  допущены)  отклонения от
проектно-сметной документации и разрешения на производство земляных работ.
    5. Дата: начала работ __________________________________
             окончания работ _______________________________
    Решение комиссии
___________________________________________________________________________
    Представитель исполнителя _____________________________________________
    Представитель заказчика _______________________________________________
    Представитель администрации г. Кимры __________________________________
    Представитель управляющей компании, ТСЖ _______________________________