Приложение к Постановлению от 02.08.2012 г № 65/618-5

_________________________________________ (район, город)

на участие в третьем этапе областной олимпиады по избирательному законодательству по решению жюри направляются:

N п/п	Фамилия, имя, отчество участника	Класс	Школа, адрес	Занятое место/ баллы	Дата рождения (число, месяц, год), паспортные данные: номер и серия паспорта, дата выдачи, кем выдан, место жительства (регистрации)	Фамилия, имя, отчество учителя, подготовившего участника
1.	Образец заполнения. Егоров Антон Михайлович	10	Гимназия N 154, г. Ржев, пр-т Свободы, д. 17	1/43	08.12.1996 г.р., 2809 961289, выдан 09.01.2010, УФМС по Тверской области г. Ржева, Адрес: г. Ржев, ул. Новая, д. 16, кв. 7	Бойкова Анна Васильевна

    Руководитель команды __________________________________________________
                         (Фамилия, имя, отчество, место работы, должность)
    Начальник управления     ______________ _______________________________
    (отдела) образования        (подпись)         (инициалы, фамилия)
    Председатель оргкомитета ______________ _______________________________
                                (подпись)         (инициалы, фамилия)
    М.П.
    "___" ____________ 2013 г.