Приложение к Постановлению от 27.09.2005 г № 01-13/161 Порядок

                           В _____________________________________
                             (наименование избирательной комиссии)

СВЕДЕНИЯ
об источниках средств избирательного залога, внесенного
кандидатом, избирательным объединением

    Кандидат (избирательное объединение) _________________________
                                         (фамилия, имя и отчество
__________________________________________________________________
  кандидата, наименование и номер одномандатного избирательного
__________________________________________________________________
        округа или наименование избирательного объединения)

N п/п	Источники поступления средств избирательного залога (жертвователи)	Обязательные реквизиты, идентифицирующие перечисление средств	Сумма в рублях
1	2	3	4
Примеры заполнения формы
1.	ЗАО "Волна"	р/с 4670818001888467898, Измайловское РКЦ ГУ ЦБ РФ г. Москвы	100000
2.	Иные средства избирательного фонда	-	50000
Итого:	150000

Кандидат                        __________________________________
(Уполномоченный представитель   (инициалы, фамилия, подпись, дата)
по финансовым вопросам)
(Уполномоченные представители
избирательного объединения
с правом первой подписи         __________________________________
                               (инициалы, фамилия, подпись, дата)
с правом второй подписи)        __________________________________
                               (инициалы, фамилия, подпись, дата)