Приложение к Постановлению от 28.08.2012 г № 01-07/37

    "___" _______________ г.
              (дата)
                                      В избирательную комиссию города Твери
                             170100, г. Тверь, ул. Вольного Новгорода, д. 8
                                   от _____________________________________
                                     (Ф.И.О. уполномоченного представителя)
    В  соответствии  с пунктом 3 статьи 54 Федерального закона "Об основных
гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие в референдуме граждан
Российской  Федерации", пунктом 3 статьи 51 Избирательного кодекса Тверской
области   представляю   сведения   о  месте  нахождения  (об  адресе  места
жительства)  организации (лица), изготовившей и заказавшей (изготовившего и
заказавшего)   печатные  агитационные  материалы,  аудиовизуальные  и  иные
агитационные материалы:
    Агитационный материал _________________________________________________
            (вид (плакат, календарь и т.д.), название, тираж, дата выпуска)
    Изготовитель: _________________________________________________________
                   (наименование организации (фамилия, имя, отчество лица))
___________________________________________________________________________
      (место нахождения (адрес места жительства) организации (лица))
    Заказчик: _____________________________________________________________
                (наименование организации (фамилия, имя, отчество лица))
___________________________________________________________________________
      (место нахождения (адрес места жительства) организации (лица))
    ______________________________ __________________ _____________________
    (уполномоченный представитель)     (подпись)           (Ф.И.О.)