Приложение к Постановлению от 03.09.2012 г № 01-07/47
В избирательную комиссию города Твери
от гражданина Российской Федерации
______________________________________
(фамилия, имя, отчество), предложенного
______________________________________
(наименование субъекта права
внесения предложения)
для назначения в составы участковой
избирательной комиссии избирательного
участка N ______ на досрочных выборах
депутатов Тверской городской Думы
14 октября 2012 годаЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии избирательного участка N ___ с правом решающего голоса на досрочных выборах депутатов Тверской городской Думы 14 октября 2012 года.
С положениями Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Избирательного кодекса Тверской области от 07.04.2003 N 20-ЗО, регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", пунктом 1 статьи 25 Избирательного кодекса Тверской области.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации избирательного законодательства в части осуществления избирательной комиссией города Твери своих полномочий при формировании участковых избирательных комиссий на досрочных выборах депутатов Тверской городской Думы 14 октября 2012 года даю согласие избирательной комиссии города Твери, расположенной по адресу: г. Тверь, ул. Вольного Новгорода, дом 8, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в избирательную комиссию города Твери в соответствии с Перечнем документов, представляемых в избирательную комиссию города Твери субъектами права внесения предложений по кандидатурам для назначения в составы участковых избирательных комиссий на досрочных выборах депутатов Тверской городской Думы 14 октября 2012 года.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _________ __________ года, место рождения ___________
(число) (месяц) (год)
имею гражданство _________________________________________________________,
вид документа _____________________________________________________________
(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ,
заменяющий паспорт гражданина)
место работы ______________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность,
___________________________________________________________________________
при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
(является ли государственным либо муниципальным служащим)
___________________________________________________________________________
(указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)
образование _______________________________________________________________
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее; обязательно
указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании
и ученой степени в области права)
адрес места жительства ____________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской
___________________________________________________________________________
Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус,
квартира)
телефон ___________________________________________________________________
(номер телефона с кодом города)
"____" __________ 201__ г. _________________
(подпись)