Приложение к Постановлению от 23.10.2012 г № 636-ПП

    1. Заявитель __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Реквизиты государственной регистрации ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Почтовый адрес _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
телефон ________________ факс _________________ e-mail ____________________
    4. Руководитель (Ф.И.О. полностью), должность _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5.  Место  расположения  участка  недр  местного  значения  и  цели его
использования _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    6.   Основания  предоставления  в  пользование  участка  недр  местного
значения __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    7.  Предпринимательская  цель  заявителя,  перечень  намечаемых  работ,
масштабы и сроки их осуществления _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    8. Перечень прилагаемых документов ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Дата                                Подпись ___________________________
    М.П.