Приложение к Постановлению от 27.04.2004 г № 71-ПА

                              АКТ
              проверки жилищных условий заявителя
    Населенный пункт _______________________ "___" _______ 20__ г.
                     (город, поселок и др.)
    Комиссия в составе: __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
проверила жилищные условия гр. ___________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество)
_________________,проживающего в доме N ________ корпус N ________
кв. N _________ ул. _____________________, и установила следующее:
    1. Занимаемое жилое помещение в доме _________________________
                                              (муниципалитета,
__________________________________________________________________
         ведомства, жилищно-строительного кооператива,
__________________________________________________________________
                 на праве личной собственности)
__________________________________________________________________
состоит из _______ комнат жилой площадью ______________ кв. метров
Размер каждой комнаты _________________________________ кв. метров
Комнаты ________________________ на ____ этаже в ____ этажном доме
        (изолированные, смежные)
Дом ______________________________________________________________
      (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты _______________________________. Квартира ________________
        (сухие, сырые, светлые, темные)             (отдельная,
__________________________________________________________________
                         коммунальная)
    2. Благоустройство дома (жилого помещения): __________________
                                                   (водопровод,
__________________________________________________________________
    канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное),
__________________________________________________________________
                       лифт, ванная, телефон)
    3. ______________________________ наниматель жилого помещения,
                (Ф.И.О.)
член жилищно-строительного кооператива, товарищества собственников
жилья, собственник дома (нужное подчеркнуть).
    4. На данной площади проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Дата регистрации (по месту жительства или по месту пребывания) в данном жилом помещении	Место работы, должность

(пункт 4 в ред. Постановления администрации Тверской области от 21.09.2004 N 187-па)

    5. Дополнительные данные о семье заявителя ___________________
                                                (семья инвалида
__________________________________________________________________
      Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,
__________________________________________________________________
               пенсионера, многодетная семья и т.д.)
    6. Заключение комиссии _______________________________________
__________________________________________________________________
                 Подписи членов комиссии _________________________
                                         _________________________
                                         _________________________
    М.П.                                 _________________________
                                                 (подпись)
                       Подпись заявителя _________________________