Приложение к Постановлению от 19.06.2013 г № 713

    В  администрацию муниципального кладбища г. Твери "___________________"
                                                          (наименование)
    от заказчика __________________________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество)
    паспорт серия ___________ N _______ выдан _____________________________
    ______________________________________________________________________,
    дата выдачи ___________________, место регистрации ____________________
    _______________________________________________________________________
    телефон ______________________________________________________________.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   НА ВЫДЕЛЕНИЕ МЕСТА ПОД ЗАХОРОНЕНИЕ N ____
    Прошу  выделить  место  в  порядке  очередности  на  свободном  участке
кладбища под захоронение умершего (погибшего) _____________________________
__________________________________________________________________________.
                     (фамилия, имя, отчество умершего)
    На обработку персональных данных согласен(а).
    "___" __________________ 201_ года
    Личная подпись заказчика _____________ /______________________________/
                                            (фамилия и инициалы заказчика)
                     ЗАКЛЮЧЕНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ КЛАДБИЩА
    Место захоронения: участок N _________, размер ____________.
    Дата захоронения "___" ___________ 201_ года.
    Отметка смотрителя
    УДОСТОВЕРЕНИЕ
    О МЕСТЕ ЗАХОРОНЕНИЯ ПОЛУЧЕНО _________ /_____________________________/"
                                            (фамилия и инициалы заказчика)

Начальник департамента благоустройства,
дорожного хозяйства и транспорта
администрации города Твери
Б.А.АРАКЕЛОВ