Приложение к Приказу от 07.10.2013 г № 1443-НП/ПК Заявление
___________________________________ наименование лицензирующего органа заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридических лиц)
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной
деятельности ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
(в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии _____________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии __________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
соискателя лицензии _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц ______________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный
реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в
устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении
записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя
лицензии)по следующим образовательным программам:
| N
п/п |
Основные общеобразовательные программы |
|
вид образования |
уровень
образования |
наименование
программы |
нормативный
срок освоения |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
| N
п/п |
Основные профессиональные образовательные программы
среднего профессионального образования |
|
вид
образования |
уровень
образования |
код |
направления
подготовки
специальности,
профессии |
профессия,
квалификация
(разряд),
присваиваемая
по завершении
образования |
нормативный
срок
освоения |
|
|
|
|
|
код |
наименование |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
| Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Программы подготовки специалистов среднего звена |
|
|
|
|
|
|
|
|
| N
п/п |
Основные программы профессионального обучения |
|
вид
образования |
код |
наименование профессий,
должностей служащих |
квалификация (разряд,
категория, класс) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих,
должностям служащих |
|
|
|
|
|
| Программы переподготовки рабочих, служащих |
|
|
|
|
|
| Программы повышения квалификации рабочих, служащих |
|
|
|
|
|
| N
п/п |
Дополнительные профессиональные программы |
|
вид
образования |
уровень
образования |
наименование
образовательной
программы |
квалификация,
присваиваемая
при
завершении
образования |
нормативный
срок
освоения |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
| N
п/п |
Дополнительные общеобразовательные программы |
|
вид
образования |
подвид
дополнительного
образования |
наименование (направленность)
образовательной программы |
нормативный
срок
освоения |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| Дополнительные общеразвивающие программы |
|
|
|
|
|
| Дополнительные предпрофессиональные программы |
|
|
|
|
|
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала соискателя лицензии <*> ________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала соискателя лицензии _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе по месту нахождения филиала ________________________________________
___________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый
учет)по следующим образовательным программам:
| N
п/п |
Основные общеобразовательные программы |
|
вид
образования |
уровень
образования |
наименование
программы |
нормативный
срок освоения |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
| N
п/п |
Основные профессиональные образовательные программы
среднего профессионального образования |
|
вид
образования |
уровень
образования |
код |
направления
подготовки
специальности,
профессии |
профессия,
квалификация
(разряд),
присваиваемая
по
завершении
образования |
нормативный
срок
освоения |
|
|
|
|
|
код |
наименование |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
| Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Программы подготовки специалистов среднего звена |
|
|
|
|
|
|
|
|
| N
п/п |
Основные программы профессионального обучения |
|
вид
образования |
код |
наименование профессий,
должностей служащих |
квалификация (разряд,
категория, класс) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям
служащих |
|
|
|
|
|
| Программы переподготовки рабочих, служащих |
|
|
|
|
|
| Программы повышения квалификации рабочих, служащих |
|
|
|
|
|
| N
п/п |
Дополнительные профессиональные программы |
|
вид
образования |
уровень
образования |
наименование
образовательной
программы |
квалификация,
присваиваемая
при
завершении
образования |
нормативный
срок
освоения |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
| N
п/п |
Дополнительные общеобразовательные программы |
|
вид
образования |
подвид
дополнительного
образования |
наименование
(направленность)
образовательной программы |
нормативный
срок освоения |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| Дополнительные общеразвивающие программы |
|
|
|
|
|
| Дополнительные предпрофессиональные программы |
|
|
|
|
|
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление
образовательной деятельности ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным
требованиям при осуществлении образовательной деятельности ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего
документ, дата, номер), перечень которых определяется положением
о лицензировании образовательной деятельности)
Номер телефона (факса) соискателя лицензии ____________________________
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ____________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии ___________________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии ___________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме: да/нет _____________________________________________________________
Дата заполнения "_____" __________________ 20__ г.
__________________________________________________
(наименование должности руководителя организации)
__________________________________
(подпись руководителя организации)
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)
М.П.--------------------------------
<*> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.