Приложение к Решению от 08.11.2006 г № 130 Положение

Акт обследования помещения

N _______________                            дата ________________
__________________________________________________________________
      (местоположение помещения, в том числе наименования
__________________________________________________________________
       населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная комиссия, назначенная _______________________
                                               (кем назначена,
__________________________________________________________________
       наименование органа местного самоуправления, дата,
_________________________________________________________________,
                      номер постановления)
в составе председателя ___________________________________________
__________________________________________________________________
         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии ________________________________________________
__________________________________________________________________
         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
при участии приглашенных экспертов _______________________________
__________________________________________________________________
         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
__________________________________________________________________
         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
__________________________________________________________________
произвела обследование помещения по заявлению ____________________
                                             (реквизиты заявителя:
__________________________________________________________________
       Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование
              организации - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения _________________
__________________________________________________________________
      (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
_________________________________________________________________.
                   год ввода в эксплуатацию)
    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем
здания,   оборудования   и   механизмов  и  прилегающей  к  зданию
территории _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
    Сведения   о   несоответствиях   установленным  требованиям  с
указанием    фактических   значений   показателя   или   описанием
конкретного несоответствия _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
    Оценка  результатов  проведенного инструментального контроля и
других видов контроля и исследований _____________________________
__________________________________________________________________
    (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
_________________________________________________________________.
               какие фактические значения получены)
    Рекомендации  Межведомственной  комиссии  и предлагаемые меры,
которые   необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности  или
создания нормальных условий для постоянного проживания ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
    Заключение    Межведомственной    комиссии    по   результатам
обследования помещения ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
    Приложение к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г) заключение      экспертов     проектно-изыскательских     и
специализированных организаций;
    д) другие материалы по решению Межведомственной комиссии.
Председатель
Межведомственной комиссии ___________________ ____________________
                              (подпись)            (Ф.И.О.)
Члены
Межведомственной комиссии ___________________ ____________________
                              (подпись)            (Ф.И.О.)
                          ___________________ ____________________
                              (подпись)            (Ф.И.О.)
                          ___________________ ____________________
                              (подпись)            (Ф.И.О.)
                          ___________________ ____________________
                              (подпись)            (Ф.И.О.)
                          ___________________ ____________________
                              (подпись)            (Ф.И.О.)
                          ___________________ ____________________
                              (подпись)            (Ф.И.О.)