Приложение к Распоряжению от 23.01.2007 г № 16-РА

        ___________________________________________________________
        (наименование исполнительного органа государственной власти
                             Тверской области)
                                               "___" ____________ 200_ года

                                    АКТ
Мною ______________________________________________________________________
                               (должность, Ф.И.О.)
составлен настоящий акт о нижеследующем:
сегодня ___________ в _____________________________________________________
          (время)    (указать место, в том числе номер служебного кабинета)
в присутствии _____________________________________________________________
                         (указать должности, Ф.И.О. сотрудников)
___________________________________________________________________________
гражданский служащий ______________________________________________________
                                   (указать должность, Ф.И.О.)
отказался от предоставления письменных объяснений _________________________
___________________________________________________________________________
                          (указать существо вопроса)
Свой отказ от письменных объяснений __________________________ мотивировал:
                                               (Ф.И.О)
___________________________________________________________________________
(в произвольной форме изложить причины отказа от предоставления объяснений)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Содержание данного акта подтверждаем личными подписями
_________________________                    ______________________________
       (должность)         (подпись, дата)        (инициалы, фамилия)
_________________________                    ______________________________
       (должность)         (подпись, дата)        (инициалы, фамилия)
_________________________                    ______________________________
       (должность)         (подпись, дата)        (инициалы, фамилия)