Постановление Администрации Тверской области от 18.05.2004 № 83-па
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Тверской
АДМИНИСТРАЦИЯ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ П О С Т А Н О В Л Е Н И Е18.05.2004 г. Тверь N 83-па Утратилo силу - Постановление Администрации Тверской области от 05.07.2005 г. N 229-па Об утверждении Правилобязательного медицинскогострахования граждан в Тверскойобласти В целях совершенствования системы обязательного медицинскогострахования и финансирования медицинской помощи, представляемойнаселению Тверской области по территориальной программе обязательногомедицинского страхования, в соответствии с Типовыми правиламиобязательного медицинского страхования граждан от 03.10.2003 N 3856/30-3/и Администрация Тверской области постановляет:#G1 #1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхованияграждан в Тверской области (прилагаются)#S. 2. Настоящее постановление вступает в силу со дня егоофициального опубликования. 3. Контроль за выполнением постановления возложить назаместителя Губернатора Тверской области Пищулину О.И. Губернатор области Д.В.Зеленин Утверждены постановлением Администрации Тверской области от 18.05.2004 N 83-па ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Общие положения 1.1. Настоящие Правила приняты на основании Типовых правилобязательного медицинского страхования граждан от 03.10.2003 N 3856/30-3/и. 1.2. Гражданам, находящимся на территории Тверской области,гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата черезсистему обязательного медицинского страхования в объеме и на условияхдействующей на территории Тверской области территориальной программыобязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхованияна территории Тверской области (далее - территориальная программа ОМС)является составной частью территориальной программы государственныхгарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, принимаемойежегодно на территории Тверской области в установленном ПравительствомРоссийской Федерации порядке. Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемовмедицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательногомедицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающихв системе обязательного медицинского страхования, условия и порядокпредоставления медицинской помощи в них. 1.3. Субъектами обязательного медицинского страхованиявыступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация(далее также - СМО), медицинское учреждение, Тверской территориальныйфонд обязательного медицинского страхования (далее также - ТТФОМС). 1.4. Реализацию государственной политики в области обязательногомедицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательногомедицинского страхования и ТТФОМС. 2. Взаимоотношения Тверского территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. ТТФОМС осуществляет свою деятельность в соответствии сзаконодательством Российской Федерации, Положением о территориальномфонде обязательного медицинского страхования, утвержденнымпостановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N4543-1, и Положением о Тверском территориальном фонде обязательногомедицинского страхования, утвержденным решением Малого СоветаТверского областного Совета народных депутатов от 20.05.1993 N 270. 2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями длянеработающих граждан являются Администрация Тверской области и/илиорганы местного самоуправления Тверской области, которые перечисляютстраховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения за счет средств, предусматриваемых на эти цели всоответствующих бюджетах. 2.3. Страхователями для работающих граждан являются юридическиелица независимо от формы собственности и организационно-правовойформы, а также физические лица, признанные плательщиками единогосоциального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой иуплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования всоответствии с законодательством Российской Федерации о налогах исборах. 2.4. ТТФОМС осуществляет регистрацию страхователей пообязательному медицинскому страхованию. 3. Взаимоотношения страхователя, страховой медицинской организации и Тверского территориального фонда обязательного медицинского страхования 3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением остраховых медицинских организациях, осуществляющих обязательноемедицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров- Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, страховымимедицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинскоестрахование, могут выступать юридические лица независимо от формысобственности, обладающие необходимым для осуществления медицинскогострахования уставным фондом и осуществляющие свою деятельность пообязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе всоответствии с законодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельностьна основании лицензии, получаемой в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации, регулирующим отношения пообязательному медицинскому страхованию. 3.2. Взаимоотношения страхователя, страховой медицинскойорганизации и ТТФОМС при обязательном медицинском страхованииосуществляются на основании договора. Форма типового договора обязательного медицинского страхованиянеработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах повыполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений идополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". 3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения пообязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают смомента заключения гражданином трудового договора с работодателем,зарегистрированным в установленном порядке в качественалогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающимединый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой иуплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования всоответствии с законодательством Российской Федерации о налогах исборах. 3.4. Максимальный объем обязательств страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу в течение срока действия договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан и периода страхованияработающих граждан) не определяется. 4. Взаимоотношения Тверского территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. ТТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию наосновании договора. Финансирование обязательного медицинского страхованияосуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированныхподушевых нормативов на обязательное медицинское страхование,являющимся приложением 1 к Временному порядку финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондомобязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 посогласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 иМинфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированногоМинистерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756. ТТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организацийдифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня ихпересмотра и утверждения. 4.2. Договор ТТФОМС со страховой медицинской организациейзаключается на основе Типового договора ТТФОМС со страховоймедицинской организацией, утверждаемого Федеральным фондомобязательного медицинского страхования, и регулирует взаимоотношенияТТФОМС и страховой медицинской организации. ТТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации(ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенныхпо результатам тендера договоров обязательного медицинскогострахования неработающих граждан, а также договоров на оказаниелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающихреализацию территориальной программы ОМС. В случае досрочного расторжения договора страхования междустрахователем и страховой медицинской организацией ТТФОМС оплачиваетмедицинскую помощь по утвержденным нормативам в медицинскихучреждениях, участвующих в реализации территориальной программы ОМС,застрахованным данным страхователем, до заключения нового договораобязательного медицинского страхования со страховой медицинскойорганизацией. 4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средствдля оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМСона имеет право обратиться в ТТФОМС за субвенциями в порядке,установленном ТТФОМС. При установлении экспертами ТТФОМС объективных причин недостаткафинансовых средств у страховой медицинской организации на оплатупредоставленной застрахованным медицинской помощи (неточностьдифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТТФОМСна основании соответствующего решения рассматривает вопрос овозмещении страховой медицинской организации недостающих средств вустановленном порядке. 4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределахпереданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинскоестрахование на соответствующей территории, отвечают перед ТТФОМС засоблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всемисредствами, полученными от ТТФОМС, сформированными резервами,предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования,другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинскогострахования, в том числе от инвестирования временно свободных средстврезервов, и представляют необходимую информацию ТТФОМС. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательноемедицинское страхование граждан, представляют соответствующуюбухгалтерскую отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинскогострахования и ТТФОМС по установленным формам, а также статистическуюотчетность по обязательному медицинскому страхованию в ТТФОМС поформам, разрабатываемым в установленным ТТФОМС порядке. 4.5. ТТФОМС обязан финансировать страховую медицинскуюорганизацию в соответствии с договором полностью и своевременно приусловии полного финансового обеспечения территориальной программы ОМС. ТТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплатестрахователями взносов на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения и одновременно информирует АдминистрациюТверской области и прокуратуру Тверской области о неисполнениидействующего законодательства. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательноемедицинское страхование ТТФОМС перечисляет страховой медицинскойорганизации средства обязательного медицинского страхования всоответствии с дифференцированными подушевыми нормативами в пределахпоступивших на счета ТТФОМС средств. 4.6. Полученные от ТТФОМС по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхования страховыемедицинские организации в соответствии с Положением о страховыхмедицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование, утвержденным Постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, используют: 1)на оплату медицинских услуг; 2) на оплату расходов на ведение дела пообязательному медицинскому страхованию, 3) формирование резервов приполной финансовой обеспеченности территориальной программы ОМС впорядке и на условиях, установленных ТТФОМС. 4.7. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования согласнодействующему законодательству Российской Федерации. 4.8. ТТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств обязательного медицинского страхованиястраховыми медицинскими организациями. 4.9. При выявлении случаев нецелевого и нерациональногоиспользования средств обязательного медицинского страхования страховоймедицинской организацией ТТФОМС вправе расторгнуть договор содновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательноемедицинское страхование, с ходатайством о применении к нейсоответствующих санкций. 5. Взаимоотношения медицинских учреждений со страховыми медицинскими организациями и Тверским территориальным фондом обязательного медицинского страхования 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения любой формысобственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховоймедицинской организацией или ТТФОМС строятся на основании договора напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию. Содержание договора напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)определяется законодательством Российской Федерации. 5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказанияопределенных видов медицинской помощи, использует поступившие средствав соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактическойпомощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС посогласованным подушевым нормативам с учетом степени выполнения объемовмедицинской помощи, зафиксированных в муниципальном заказе. 5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанныхзастрахованным гражданам, и в соответствии с заключенным договоромпредоставляет ТТФОМС и страховым медицинским организациям сведения поформам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке. 5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией или ТТФОМСи медицинским учреждением производятся в соответствии с заключенныммежду ними договором. 5.6. При оказании медицинской помощи в объеме территориальнойпрограммы ОМС гражданам, застрахованным на территории другого субъектаРоссийской Федерации, медицинские услуги оплачиваются в установленномпорядке. 5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинскиеучреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемыхмедицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощизастрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждениемусловий договора страховая медицинская организация вправе частично илиполностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. 5.8. Контроль качества медицинской помощи, предоставленнойзастрахованным по обязательному медицинскому страхованию,осуществляется страховой медицинской организацией и /или ТТФОМС. 6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных граждан 6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкциейпо ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлениемПравительства Российской Федерации от 23.01.92 N 41, страховоймедицинский полис обязательного медицинского страхования являетсядокументом, удостоверяющим заключение договора по обязательномумедицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территорииРоссийской Федерации, а также на территориях других государств, скоторыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательноммедицинском страховании граждан. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования иинструкция по его ведению утверждаются Правительством РоссийскойФедерации. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинскойорганизацией или ТТФОМС в порядке, предусмотренном действующимзаконодательством Российской Федерации. Страховой медицинский полис находится на руках узастрахованного. Страховая медицинская организация и ТТФОМС принимают меры кнедопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и болеестраховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованныепредставляют страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, не имеющим возможности предъявить страховоймедицинский полис, он указывает застраховавшую его страховуюмедицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТТФОМС,которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования иобеспечить застрахованного страховым полисом обязательногомедицинского страхования. При смене страховой медицинской организации (ТТФОМС) действиестрахового медицинского полиса обязательного медицинского страхованиясохраняется для работающих граждан до истечения указанного в немсрока, для неработающих граждан - в течение трех лет. 6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страховогомедицинского полиса, утвержденной постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 23.01.92 N 41, застрахованные неработающиеграждане при изменении постоянного места жительства должны возвратитьполученный ими ранее страховой медицинский полис с последующимполучением другого полиса по новому месту жительства. При увольнении застрахованных работающих граждан администрацияорганизации обязана получить у них выданные страховые медицинскиеполисы. 6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страховогомедицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан, утвержденногопостановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерацииот 11.10.93 N 1018, в случае утраты страхового медицинского полисаобязательного медицинского страхования по личному заявлениюзастрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскуюорганизацию и ТТФОМС, выдавшему полис обязательного медицинскогострахования, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату. 6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданеРоссийской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю,страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в томчисле на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.