Постановление Администрации Тверской области от 05.07.2005 № 229-па
Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан в Тверской области
АДМИНИСТРАЦИЯ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ П О С Т А Н О В Л Е Н И Е05.07.2005 г. Тверь N 229-па Утратилo силу - Постановление Администрации Тверской области от 04.07.2011 г. N 293-па Об утверждении правил обязательного медицинскогострахования граждан в Тверской области (В редакции Постановлений Администрации Тверской области от 04.10.2007 г. N 284-па) В целях совершенствования системы обязательного медицинскогострахования и финансирования медицинской помощи, предоставляемойнаселению Тверской области по территориальной программе обязательногомедицинского страхования, в соответствии с Типовыми правиламиобязательного медицинского страхования граждан от 03.10.2003 N3856/30-3 (с изменениями и дополнениями, внесенными ПриказомФедерального фонда обязательного медицинского страхования от24.11.2004 N 74), во исполнение Федерального закона от 22.08.2004 N122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты РоссийскойФедерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актовРоссийской Федерации в связи с принятием Федеральных законов "Овнесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общихпринципах организации законодательных (представительных) иисполнительных органов государственной власти субъектов РоссийскойФедерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления вРоссийской Федерации" Администрация Тверской области постановляет: 1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхованияграждан в Тверской области (прилагаются). 2. Признать утратившим силу Постановление Администрации Тверскойобласти от 18.05.2004 N 83-па "Об утверждении Правил обязательногомедицинского страхования граждан в Тверской области". 3. Настоящее Постановление вступает в силу со дня егоофициального опубликования. 4. Контроль за исполнением настоящего Постановления возложить назаместителя Губернатора Тверской области Пищулину О.И. Губернатор области Д.В.Зеленин Приложение Утверждены постановлением Администрации Тверской области от 05.07.2005 N 229-па ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования граждан в Тверской области (В редакции Постановлений Администрации Тверской области от 04.10.2007 г. N 284-па) 1. Общие положения 1.1. Настоящие Правила приняты на основании Типовых правилобязательного медицинского страхования граждан от 03.10.2003 N3856/30-3 (с изменениями и дополнениями, внесенными ПриказомФедерального фонда обязательного медицинского страхования от24.11.2004 N 74). 1.2. Гражданам Российской Федерации в соответствии сзаконодательством гарантируются предоставление медицинской илекарственной помощи и ее оплата через систему обязательногомедицинского страхования в объеме и на условиях действующей натерритории субъекта Российской Федерации территориальной программыобязательного медицинского страхования. (В редакции ПостановленияАдминистрации Тверской области от 04.10.2007 г. N 284-па) В рамках базовой программы обязательного медицинского страхованияпредоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь,включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимымилекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федеральногозакона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи. (Вредакции Постановления Администрации Тверской области от 04.10.2007 г.N 284-па) Территориальная программа обязательного медицинского страхованияна территории Тверской области (далее - территориальная программа ОМС)является составной частью территориальной программы государственныхгарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи,разрабатываемой и утверждаемой ежегодно на территории Тверской областив установленном Правительством Российской Федерации порядке. Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемовмедицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательногомедицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающихв системе обязательного медицинского страхования, условия и порядокпредоставления медицинской помощи в них. 1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далеетакже - СМО), медицинское учреждение. 1.4. Реализацию государственной политики в области обязательногомедицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательногомедицинского страхования и Тверской территориальный фонд обязательногомедицинского страхования (далее также - ТТФОМС). 2. Взаимоотношения Тверского территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. ТТФОМС осуществляет свою деятельность в соответствии сзаконодательством Российской Федерации, Положением о территориальномфонде обязательного медицинского страхования, утвержденнымПостановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N4543-1, и Положением о Тверском территориальном фонде обязательногомедицинского страхования, утвержденным решением Малого СоветаТверского областного Совета народных депутатов от 20.05.1993 N 270. 2.2. При обязательном медицинском страховании неработающегонаселения страхователем является Администрация Тверской области,обеспечивающая перечисление страховых взносов на обязательноемедицинское страхование неработающего населения за счет средств,предусмотренных в областном бюджете Тверской области насоответствующий финансовый год. 2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации,физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальныхпредпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица,заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие подоговорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые всоответствии с законодательством Российской Федерации начисляютсяналоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательногомедицинского страхования. (В редакции Постановления АдминистрацииТверской области от 04.10.2007 г. N 284-па) 2.4. ТТФОМС осуществляет регистрацию страхователей пообязательному медицинскому страхованию. 2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимыхлекарственных средств страхование обеспечивает ТТФОМС. 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением остраховых медицинских организациях, осуществляющих обязательноемедицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров- Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, страховымимедицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинскоестрахование, могут выступать юридические лица, являющиесясамостоятельными хозяйствующими субъектами, со всеми предусмотреннымизаконодательством Российской Федерации формами собственности,обладающие необходимым для осуществления медицинского страхованияуставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в РоссийскойФедерации", и организующие свою деятельность по обязательномумедицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии сзаконодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельностьна основании лицензии, получаемой в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации. 3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации при обязательном медицинском страховании осуществляются наосновании договора. Форма типового договора обязательного медицинского страхованиянеработающих граждан утверждена Постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах повыполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений идополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". 3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения пообязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают смомента заключения гражданином трудового договора с работодателем,зарегистрированным в установленном порядке в качественалогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающимединый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой иуплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования всоответствии с законодательством Российской Федерации о налогах исборах. 3.4. Максимальный объем обязательств страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу в течение срока действия договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан и периода страхованияработающих граждан) не определяется. 4. Взаимоотношения Тверского территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. ТТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию наосновании договора ТТФОМС со страховой медицинской организацией. Финансирование обязательного медицинского страхованияосуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированныхподушевых нормативов на обязательное медицинское страхование,являющимся приложением 1 к Временному порядку финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондомобязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 посогласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 иМинфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированномуМинистерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756. ТТФОМСдоводит до сведения страховых медицинских организацийдифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня ихпересмотра и утверждения. 4.2. Договор ТТФОМС со страховой медицинской организациейзаключается на основе Типового договора, утверждаемого Федеральнымфондом обязательного медицинского страхования, и регулируетвзаимоотношения ТТФОМС и страховой медицинской организации. ТТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации(ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенныхдоговоров обязательного медицинского страхования со страхователями,договоров на оказание лечебнопрофилактической помощи (медицинскихуслуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС вполном объеме. (Пункт 4.2 в редакции Постановления Администрации Тверскойобласти от 23.01.2007 г. N 4-па) 4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средствдля оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМСона имеет право обратиться в ТТФОМС за субвенциями в порядке,установленном ТТФОМС. При установлении экспертами ТТФОМС объективных причин недостаткафинансовых средств у страховой медицинской организации на оплатупредоставленной застрахованным медицинской помощи (неточностьдифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТТФОМСна основании соответствующего решения возмещает страховой медицинскойорганизации недостающие средства в установленном порядке. 4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределахпереданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинскоестрахование на соответствующей территории, отвечают перед ТТФОМС засоблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всемисредствами, полученными от ТТФОМС, сформированными резервами,предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования,другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинскогострахования, в том числе от инвестирования временно свободных средстврезервов, и представляют необходимую информацию ТТФОМС. Формы статистической отчетности страховых медицинских организацийпо обязательному медицинскому страхованию разрабатываются вустановленном порядке. 4.5. ТТФОМС обязан финансировать страховую медицинскуюорганизацию в соответствии с договором полностью и своевременно.ТТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплатестрахователем взносов на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения и одновременно информирует АдминистрациюТверской области и прокуратуру Тверской области о неисполнениидействующего законодательства. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательноемедицинское страхование ТТФОМС перечисляет страховой медицинскойорганизации средства обязательного медицинского страхования всоответствии с дифференцированными подушевыми нормативами в пределахсредств, поступивших на счета фонда, в течение 1 месяца. По истеченииэтого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскуюпомощь, оказанную застрахованному в полном объеме, за счет своихсредств. За просрочку перечисления ТТФОМС страховой медицинскойорганизации средств на обязательное медицинское страхование или занеполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленномпорядке дифференцированных нормативов) ТТФОМС несет ответственностьперед страховой медицинской организацией в соответствии с договором. 4.6. Полученные от ТТФОМС по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхования страховыемедицинские организации в соответствии с Положением о страховыхмедицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование, утвержденным Постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, используют наоплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов наведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам,установленным ТТФОМС с учетом рекомендаций ФОМС. (В редакцииПостановления Администрации Тверской области от 04.10.2007 г. N284-па) Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховаямедицинская организация образует из полученных от ТТФОМС средств впорядке и на условиях, установленных ТТФОМС, необходимые дляпредстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв,а также резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию. 4.7. ТТФОМС устанавливает для страховых медицинских организацийединые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовымсредствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинскогострахования. При этом сумма средств в запасном резерве не должнапревышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительныхмероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинскойпомощи в объеме территориальной программы ОМС. (В редакцииПостановления Администрации Тверской области от 04.10.2007 г. N284-па) 4.8. ТТФОМС устанавливает порядок использования страховымимедицинскими организациями финансовых резервов и фондов: (В редакцииПостановления Администрации Тверской области от 04.10.2007 г. N284-па) 4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовыесредства, формируемые страховой медицинской организацией для оплатыпредстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остатоксредств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущемпериоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены дляоплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг,оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условияхтерриториальной программы ОМС; 4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенныена финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховоймедицинской организацией для возмещений превышения расходов на оплатумедицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскомустрахованию; 4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий потерриториальной программе ОМС направляются средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,способствующих снижению затрат на осуществление территориальнойпрограммы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг иповышению эффективности использования финансовых средств медицинскимиучреждениями. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий устанавливаются ТТФОМС по согласованиюсо страховыми медицинскими организациями. 4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договораТТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10дней возвращает ТТФОМС средства, предназначенные для оплатымедицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов:оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею вполном объеме обязательств перед лечебно-профилактическимиучреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг пообязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средстварезерва финансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов страховой медицинской организацией неосуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключениянового договора ТТФОМС со страховой медицинской организацией. 4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах иинвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 4.11. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования согласнодействующему законодательству Российской Федерации. 4.12. ТТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств обязательного медицинского страхованиястраховыми медицинскими организациями. 4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерациональногоиспользования средств обязательного медицинского страхования страховоймедицинской организацией ТТФОМС вправе расторгнуть договор содновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательноемедицинское страхование, с ходатайством о применении к нейсоответствующих санкций. 4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощиотдельным категориям граждан взаимоотношения между ТТФОМС и страховоймедицинской организацией осуществляются на основании договора, всоответствии с которым страховая медицинская организация осуществляетконтроль качества медицинской помощи: (В редакции ПостановленияАдминистрации Тверской области от 04.10.2007 г. N 284-па) 4.14.1. ТТФОМС в пределах выделенных средств финансируетстраховую медицинскую организацию, осуществляющую страхованиеобеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя изчисленности лиц, имеющих право на получение государственной социальнойпомощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией,содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право нагосударственную социальную помощь (далее - федеральный регистр); 4.14.2. Полученные от ТТФОМС средства на обеспечение необходимымилекарственными средствами отдельных категорий граждан страховаямедицинская организация использует на оплату обеспечения необходимымилекарственными средствами, на формирование запасного резерва и наоплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимымилекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средствнаправляются средства, формируемые страховой медицинской организациейдля возмещения превышения расходов над средствами, предназначеннымидля этой цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средствна оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату необходимых лекарственных средств; 4.14.3. В случаепрекращения, в том числе досрочного, договора ТТФОМС со страховоймедицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТТФОМСсредства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательствперед поставщиком лекарственных средств. Возврат указанных средств не осуществляется в случаепролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТТФОМСсо страховой медицинской организацией. В этом случае указанныесредства остаются у страховой медицинской организации в качествеавансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств,полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях. 5. Взаимоотношения медицинских учреждений со страховыми медицинскими организациями 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения любой формысобственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховоймедицинской организацией (и/или ТТФОМС) строятся на основании договорана предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)по обязательному медицинскому страхованию. Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" договор содержит:наименование сторон; численность застрахованных; видылечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ ипорядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи ииспользования средств обязательного медицинского страхования;ответственность сторон и иные не противоречащие законодательствуусловия. В целях организации контроля за расходованием средств на оплатунеобходимых лекарственных средств страховая медицинская организацияпередает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих правона получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре. 5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказанияопределенных видов медицинской помощи, использует поступившие средствав соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинскихуслуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамкахтарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию натерритории Тверской области. 5.4. Медицинское учреждение ведет учет медицинской помощи,оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанныхотдельным категориям граждан, имеющим право на государственнуюсоциальную помощь по обеспечению лекарственными средствами всоответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют ТТФОМСи страховым медицинским организациям необходимые сведения. (В редакцииПостановления Администрации Тверской области от 04.10.2007 г. N284-па) 5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (и/илиТТФОМС) и медицинским учреждением производятся в соответствии сзаключенными между ними договорами. 5.6. При оказании на территории другого субъекта РоссийскойФедерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМСзастрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан приобеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты междутерриториальными фондами обязательного медицинского страхованияпроизводятся в установленном порядке. 5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинскиеучреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемыхмедицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощизастрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждениемусловий договора страховая медицинская организация вправе частично илиполностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. 5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контролькачества медицинской помощи, предоставленной застрахованным потерриториальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан приоказании амбулаторно-поликлинической помощи. 6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных граждан 6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкциейпо ведению страхового медицинского полиса, утвержденной ПостановлениемПравительства Российской Федерации от 23.01.1992 N 41, страховоймедицинский полис обязательного медицинского страхования являетсядокументом, удостоверяющим заключение договора по обязательномумедицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территорииРоссийской Федерации, а также на территориях других государств, скоторыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательноммедицинском страховании граждан. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования иинструкция по его ведению утверждаются Правительством РоссийскойФедерации. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинскойорганизацией в порядке, предусмотренном действующим законодательствомРоссийской Федерации. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. ТТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачизастрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисовобязательного медицинского страхования. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованныепредставляют страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, не имеющим возможности предъявить страховоймедицинский полис, он указывает застраховавшую его страховуюмедицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТТФОМС,которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования иобеспечить застрахованного страховым полисом обязательногомедицинского страхования. 6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страховогомедицинского полиса, утвержденной Постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 23.01.1992 N 41, застрахованные неработающиеграждане при изменении постоянного места жительства должны возвратитьполученный ими ранее страховой медицинский полис с последующимполучением другого полиса по новому месту жительства. При увольнении застрахованных работающих граждан администрацияорганизации обязана получить у них выданные страховые медицинскиеполисы. 6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страховогомедицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан, утвержденногоПостановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерацииот 11.10.1993 N 1018, в случае утраты страхового медицинского полисаобязательного медицинского страхования по личному заявлениюзастрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскуюорганизацию, выдавшую полис обязательного медицинского страхования,ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату. 6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданеРоссийской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю,страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в томчисле на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.